PENDAFTARAN ONLINE UKM Masuk

FORMULIR PERMOHONAN

LAYANAN PERBANTUAN USAHA MIKRO KECIL

Kepada Yth :
Bapak Wali Kota Medan
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
di - Medan

yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan pemohonan Layanan Fasilitasi Perizinan Berusaha bagi Usaha Mikro Kecil sebagaimana dimaksud dalam pasal 78 Peraturan Pemerintahan Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintergasi secara elektronik (PBTSE), bermohon kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan Sebagai Penyelenggara Pelayanan Terpadu satu Pintu di Kota Medan untuk menerbitkan IZIN USAHA MIKRO KECIL melalui Sistem Online Single Submission (OSS), dengan data sebagai berikut :

Data Pemohon / Pemilik

Data Usaha
Rp

(Maksimal 50 Juta Rupiah)

Orang ( Jumlah Tenaga Kerja Diluar Pemilik Usaha )

Rp

(Maksimal 300 Juta Rupiah)


Data Upload File

Persetujuan

Demikian surat Pemohonan Pelayanan Perbantuan Fasilitas Perizinan Berusaha Bagi Usaha Mikro Kecil ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan dan bersadia dituntut seusai dengan ketentuan peraturan perundang-udangan.

Medan, 26-05-2020